HEPATITES

Hepatite é toda e qualquer inflamação do fígado e que pode resultar desde uma simples alteração laboratorial (portador crônico que descobre por acaso a sorologia positiva), até doença fulminante e fatal (mais freqüente nas formas agudas).

Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas por vírus (vírus das hepatite A, B, C, D, E, F, G, citomegalovírus, etc).

Outras causas: drogas (antiinflamatórios, anticonvulsivantes, sulfas, derivados imidazólicos, hormônios tireoidianos, anticoncepcionais, etc), distúrbios metabólicos (doença de Wilson, politransfundidos, hemossiderose, hemocromatose, etc), transinfecciosa, pós-choque.

Em comum, todas as hepatites têm algum grau de destruição das células hepáticas. A grande maioria das hepatites agudas são assintomáticas ou leva a sintomas incaracterísticos como febre, mal estar, desânimo e dores musculares. Hepatites mais severas podem levar a sintomas mais específicos, sendo o sinal mais chamativo a icterícia, conhecida popularmente no Brasil por “trisa” ou "amarelão" e que caracteriza-se pela coloração amarelo-dourada da pele e conjuntivas. Associado pode ocorrer urina cor de coca-cola (colúria) e fezes claras, tipo massa de vidraceiro (acolia fecal). Hepatites mais graves podem cursar com insuficiência hepática e culminar com a encefalopatia hepática e óbito. Hepatites crônicas (com duração superior a 6 meses), geralmente são assintomáticas e podem progredir para cirrose.

Hepatites Virais

Considerada a maior pandemia mundial da atualidade. 60 a 80% cronificam em 15-20 anos, evoluindo para cirrose hepática, e 1-2% para hepatocarcinoma. Brasil é hoje um país que tem portadores crônicos de hepatite B e hepatite C, segundo conceitos do Organização Mundial da Saúde, de nível mediano: 1-3%.

• Quadro clínico (primeiros 3 a 10 dias – pródromo):
• febre,
• mal-estar,
• inaptência,
• mialgia,
• cefaléia,
• náuseas,
• adinamia

• Após cessam sintomas prodrômicos e iniciam-se:
• colúria,
• acolia,
• ictería.

Quanto mais sintomática for a fase aguda da doença, maior a chance da doença hepática se cronificar

• Exame físico:
• micropoliadenopatia pequena,
• hepatomegalia discreta e dolorosa (devido à distensão da cápsula hepática),
• pequena esplenomegalia reacional,
• mais raramente: sinais meníngeos, artralgia, rash cutâneo.

• Diagnóstico diferencial:
• outras etiologias de hepatites,
• leptospirose,
• malária,
• febre amarela,
• sepse,
• obstrução de vias biliares.

Hepatite A

É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite A, que pode cursar de forma subclínica. Altamente contagiosa, sua transmissão é do tipo fecal oral, ou seja, ocorre contaminação direta de pessoa para pessoa ou através do contato com alimentos e água contaminados, e os sintomas iniciam em média 30 dias após o contágio. É mais comum onde não há ou é precário o saneamento básico. A falta de higiene ajuda na disseminação do vírus. O uso na alimentação de moluscos e ostras de águas contaminadas com esgotos e fezes humanas contribui para a expansão da doença. Uma vez infectada a pessoa desenvolve imunidade permanente. Existe vacina segura para hepatite A. A transmissão através de agulhas ou sangue é rara. Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer diarreia. A icterícia é mais comum no adulto (60%) do que na criança (25%). A icterícia desaparece em torno de duas a quatro semanas. É considerada uma hepatite branda, pois não há relatos de cronificação e a mortalidade é baixa. Não existe tratamento específico. O paciente deve receber sintomáticos e tomar medidas de higiene para prevenir a transmissão para outras pessoas. Pode ser prevenida pela higiene e melhorias das condições sanitárias, bem como pela vacinação. É conhecida como a hepatite do viajante.

Hepatite B

Sua transmissão é através de sangue, agulhas e materiais cortantes contaminados, também com as tintas das tatuagens, bem como através da relação sexual. É considerada também uma doença sexualmente transmissível. Pode ser adquirida através de tatuagens, piercings, no dentista e até em sessões de depilação. Os sintomas são semelhantes aos das outras hepatites virais, mas a hepatite B pode cronificar e provocar a cirrose hepática. A prevenção é feita utilizando preservativos nas relações sexuais e não utilizando materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único. Quanto mais cedo se adquire o vírus, maiores as chances de ter uma cirrose hepática. Existe vacina para hepatite B, que é dada em três doses intramusculares e deve ser repetida a cada 10 anos.

Hepatite C

Hepatite que pode ser adquirida através de transfusão sanguínea, tatuagens, uso de drogas, piercings, e em manicure, e de grande preocupação para a Saúde Pública. A grande maioria dos pacientes é assintomática no período agudo da doença, mas podem ser semelhantes aos das outras hepatites virais. Estima-se que 3 % da população mundial esteja contaminada, atingindo níveis dez vezes maiores no continente africano. A hepatite C é perigosa porque pode cronificar e provocar a cirrose hepática e o hepatocarcinoma, neoplasia maligna do fígado.

A prevenção é feita evitando-se o uso de materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único, bem como material próprio em manicures. A esterilização destes materiais é possível, porém não há controle e as pessoas que ‘dizem’ que esterilizam não têm o preparo necessário para fazer uma esterilização real. Não existe vacina para a hepatite C e é considerada pela Organização Mundial da Saúde como o maior problema de saúde pública, é a maior causa de transplante hepático e transmite-se pelo sangue mais facilmente do que a AIDS.

O anti-HCV positivo detecta infecção atual ou pregressa. Pode ser necessário biopsia hepática para descartar malignidade e determinar o grau da doença. A detecção do ácido ribonucleico (RNA) do vírus caracteriza a presença do vírus no hospedeiro.

Aproximadamente metade dos pacientes tratados irão se curar. Possuem melhores resposta ao tratamento os pacientes com idade inferior a 40 anos, do sexo feminino, com genótipos 2 ou 3, que não apresentem cirrose e de peso inferior a 85 kilogramas.

Hepatite D

Causada por RNA-vírus (tão pequeno que é incapaz de produzir seu próprio envelope protéico e de infectar uma pessoa), só tem importância quando associada à hepatite B, pois a potencializa. Isoladamente parece não causar infecção. Geralmente encontrado em pacientes portadores do vírus HIV e está mais relacionado à cronificação da hepatite e também à hepatocarcinoma.

Hepatite E

É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite E, que se pode curar de forma subclínica. Sua transmissão é do tipo fecal oral, através do contato com alimentos e água contaminados, e os sintoma iniciam em média 30 dias após o contágio. É mais comum após enchentes. Não existe vacina para hepatite E. Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer diarréia. É considerada uma hepatite branda, apesar de risco aumentado para mulheres grávidas, principalmente no terceiro trimestre gestacional, que podem evoluir com hepatite fulminante. Não existe tratamento específico. O paciente deve receber medicamentos sintomáticos e repousar. Pode ser prevenida através de medidas de higiene, devendo ser evitado comprar alimentos e bebidas de vendedores ambulantes.

Hepatite F

DNA-vírus, transmitido a macacos Rhesus sp. em laboratório experimentalmente, através de extratos de fezes de macacos infectados. Ainda não há relatos de casos em humanos.

Hepatite G

A hepatite G foi a hepatite descoberta mais recentemente (em 1995) e é provocada pelo vírus VHG (vírus mutante do vírus da hepatite C) que se estima ser responsável por 0,3 por cento de todas as hepatites víricas. Desconhecem-se, ainda, todas as formas de contágio possíveis, mas sabe-se que a doença é transmitida, sobretudo, pelo contato sanguíneo (transmissão parenteral). Pode evoluir para infecção persistente com prevalência de 2% entre doadores de sangue. Em análises feitas nos Estados Unidos da América aos doadores de sangue demonstrou-se que cerca de dois por cento já teve contacto com o vírus. Supõe-se que o VHG se encontre em 20 a 30 por cento dos utilizadores de drogas injectáveis e em dez por cento das pessoas que foram sujeitas a uma transfusão de sangue. Em cerca de 20 por cento dos doentes com infecção pelos VHB ou VHC é possível detectar anticorpos para o VHG, mas esta coinfecção não parece influenciar a evolução daquelas hepatites. Não foi ainda possível determinar com exactidão – dado que a descoberta da doença e do vírus que a provoca foram recentes –, as consequências da infecção com o vírus da hepatite G. A infecção aguda é geralmente «suave» e transitória e existem relatos duvidosos de casos de hepatite fulminante (os especialistas ainda não chegaram a uma conclusão definitiva sobre as causas destas hepatites fulminantes). Noventa a 100 por cento dos infectados tornam-se portadores crónicos mas podem nunca vir a sofrer de uma doença hepática. Até agora não foi possível comprovar que a infecção pelo VHG conduza a casos de cirrose ou de cancro no fígado. Diagnóstico: pesquisa HGV-RNA.

Outras hepatites virais

Outros vírus podem causar hepatites, porém sem ser causa comum. São potencialmente causadores de hepatite em pacientes submetidos a transfusões sanguíneas e imunodeprimidos o Epstein-Barr, o citomegalovírus e o herpes zosters. Outros agentes de importância são os vírus da dengue e febre amarela.

Hepatites por drogas

Existe um grande número de drogas que são hepatotóxicas, ou seja, lesam diretamente o hepatócito. Tais drogas podem portanto causar hepatite. A droga antidiabetes troglitazone, por exemplo, foi retirada do mercado em 2000 por causar hepatite, e o acetaminofen (Paracetamol), substância analgésica muito utilizada por crianças e adultos, é considerada altamente hepatotóxica em doses elevadas.

Outras drogas associadas com hepatite:

• Allopurinol
• Amitriptyline (antidepressivo)
• Amiodarone (antiarrítmico)
• Azathioprine
• Halothane (um tipo específico de gás anestésico)
• Contraceptivos hormonais
• Ibuprofen e indomethacin (Antiinflamatórios não-esteróides)
• Isoniazid (INH), rifampicin, e pyrazinamide (antibióticos específicos para tuberculose)
• Ketoconazole (antifungal)
• Methyldopa (contra hipertensão)
• Minocycline (antibiótico tetracycline)
• Nifedipine (contra hipertensão)
• Nitrofurantoin (antibiótico)
• Phenytoin e ácido valproico (antiepilepsia)
• Zidovudine (anti-retroviral ex. combate à AIDS)
• Alguns suplementos nutricionais de ervas e vegetais

O progresso clínico de uma hepatite induzida por medicamentos é muito variável, dependendo da droga e da tendência do paciente a reagir à droga. Por exemplo, hepatite induzida por halothane pode ser de média à fatal, assim como a hepatite induzida por INH. Contraceptivos hormonais podem causar mudanças estruturais no fígado. Hepatite por Amiodarone pode ser incurável, uma vez que a longa meia vida da droga (mais de 60 dias) significa que não há maneira eficiente de impedir exposição à droga. Finalmente, a diversidade humana é tão grande que qualquer droga pode vir a causar hepatite.

Hepatite autoimune (HAI)

São hepatites causadas por uma auto agressão do organismo, que fabrica anticorpos que atacam e matam os hepatócitos. Isto pode acontecer porque uma bactéria, vírus ou um fungo pode conter uma porção muito parecida com a célula hepática, causando confusão do sistema imunológico. O tratamento é feito com corticóides e drogas imunossupressoras.

Exames complementares

Testes laboratoriais úteis na avaliação hepática são:

• as dosagens de:
• bilirrubinas (principalmente bilirrubinas diretas indicando dano dentro da célula hepática),
• transaminases (AST e ALT, antigamente denominadas respectivamente TGO e TGP),
• aumento das enzimas canaliculares(fosfatase alcalina, gama-glutamil-transpeptidase - antes denominada gama-glutamil-transferase e geralmente abreviada como gama-GT ou GGT),
• proteínas totais e frações(albuminae globulina: alteração positiva se já apresenta lesão hepatocelular prévia),
• atividade de protrombina,
• coagulograma (TAP/KPTT alterados, geralmente em indivíduos com dano hepatocelular prévio),
• hemograma (inespecífico, com preferencial de linfócitos)
• amônia e ácidos biliares,
• pesquisa de marcadores virais
• execução de exames complementares de diagnóstico por imagem, como o ultra-som e a tomografia computadorizada.

Se for necessária a análise histopatológica do fígado, pode ser necessária a biopsia hepática, que pode ser feita por agulha, videolaparoscopia ou a céu aberto. Cada exame tem validade em situações específicas.